・記入欄を下記印刷ボタンで印刷し、直筆(※黒のボールペンまたは黒のインク)で
全てご記入の上、買取希望商品と一緒にお送りください。

※身分証明書のコピーも必ず同封してください※
(お送りいただく身分証明書については必ずこちらをご確認ください)

※記入例の青い文字は印刷されません。

(記入例)

フリガナ

ポチ

タロウ
お名前

ぽち

太郎

様
ご住所 (〒

555

-

0001

) 集合住宅等にお住まいの方は名称をご記入ください。

大阪府大阪市西淀川区佃3-6-13 エトワール千舟102

ご職業

会社員

・公務員・自営業・学生・専業主婦・アルバイト・無職
その他(　　　　　　　　　　)
生年月日

2000

年

7

月

1

日　　　(満

20

歳)
ご希望のご連絡方法  電話 ・ メール　　　　　　　　※ご希望のご連絡先を下記にご記入ください。
お電話番号
※ご連絡可能時間帯もご指定ください。
(各店の営業時間内でお願いいたします)
 自宅

06

-

6473

-

8022

※ご連絡可能時間帯

15

:

00

頃
携帯　 　　　　-　　　　　　-　　　　　 ※ご連絡可能時間帯　　　:　　　頃
メールアドレス PC

pochi-kaitori@top-rm.co.jp
携帯
お送りになられた商品点数

5

点

振込先記入欄
銀行名

ホビーランドぽち銀行
支店名フリガナ

オオサカ
支店名

大阪

支店
口座番号

1234567

普通預金　/　当座預金　※マルを付けてください。
名義人フリガナ

ポチ

タロウ
名義人氏名

ぽち

太郎
備考欄 ※ご質問などございましたらご記入ください。
フリガナ
お名前 様
ご住所 (〒　　　-　　　　) 集合住宅等にお住まいの方は名称をご記入ください。
職業 会社員・公務員・自営業・学生・専業主婦・アルバイト・無職・その他
(　　　　　　　　　　)
生年月日 　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　(満　　　歳)
ご希望の連絡方法 　電話　・　メール　　※ご希望いただいた連絡方法を下記にご記入ください。
電話番号
※連絡可能時間帯もご指定ください。
(各店の営業時間内でお願いいたします)		 自宅　　　 　　-　　　　　　-　　　　　 　※連絡可能時間帯　　　:　　　頃
携帯　 　　　　-　　　　　　-　　　　　 　※連絡可能時間帯　　　:　　　頃
メールアドレス PC
携帯
お送りになられた商品点数 点

振込先記入欄
銀行名
支店名フリガナ
支店名 支店
口座番号 普通預金　/　当座預金　※マルを付けてください。
名義人フリガナ
名義人氏名
備考欄 ※ご質問などございましたらご記入ください。

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